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訪問診療と治験

治験も訪問診療で行う時代？

数年前から訪問治験という言葉を耳にはするようになってきました。わたしも両方の立場を知っているところからその言葉を聞くようになる前からあり得る話だなとは考え、知人等に提案したこともあります。ただし、この訪問治験、他の治験バイトと比べると圧倒的にシビアかつ経験力が必要な分類で、うまくいくにはそれなりの療養型診療と治験の両方の経験豊富なスタッフが絶対に必要と考えていました。

ですので、まず先にお詫びをしておきます。訪問診療と治験については筆者は両方の事務を経験しているが、現時点ではそれをしっかりとこなせるスタッフ（訪問NSかつCRCかつ事務）がどれほど存在するのか否定的です。私の狭い見聞の中での発言が偏る可能性があります。またそれぞれの知識がちょっと古いかもしれませんので、まあ、話半分で読んでください。

コラム作成後の社会情勢の変化で私も考えを改める可能性は大いにあります。本来、チョー発展する分野とは思っています。なので悪しからず）

まず訪問診療って何？

ってところからですが、こちらはネット検索でたくさん出てきます。そこで確認ください。一言で言うと寝たきりやら認知症やら終末期やら、各種医療機器を装着していて、通院が困難な方やらに医師が訪問して医療行為を行うことです。ただし、突発的な対応は【往診】であって、【訪問診療】は計画的な医療となります。つまり通常の患者さんなら通院で来てもらうところを医師が訪問して疾患を見ていきますよって診療です。

当然、保険診療を使っていますので、この【通院が困難】ということを明確にしておく必要がありますが、患者さんの担当の方（地域のケアマネージャーさんやソーシャルワーカーさんとかかな？）と医師と本人又はそのご家族などと相談し、決定されます。

ちなみにこの訪問診療をメインに行うことを手続きし、訪問診療の実施数が一定の割合を越えている施設で、計画に基づき、月1～数回その患者さんを診察すると【在宅時医学総合管理料】という、テッテテーっていう気持ちになる診療報酬をもらえるんです。この【在宅時医学総合管理料】患者さんの住居（自宅かグループホームか、同じ建物に他に訪問先があるか）などで報酬は異なるが月2回訪問とかで、毎月5～6万円くらい確定なので一日に1人訪問とかだと医師のコストから費用対効果悪く、あららですが、（診療時間はクリニックでの診療と同等とすると）1日10名とか20名とかこなすとウハウハなのです。また、訪問診療は地域的な性質が強いので、その地域にコネクション強いケアマネージャーさんなどと専門クリニックがツーカーになったり、病院が母体のクリニックで退院後、紹介等あれば、ホント近隣の患者さんが芋づる式に見つかるわけです。なので近年、訪問診療専門クリニックは増えていると私は考えています。

訪問診療で治験を行うってどういう患者さん対象？

ここが肝だと思うのですが、そもそも訪問診療ってどういう人が患者として受診しているのかっていうと、入院するほど緊急性がない又はがんなどでもう看取りしかできない状態の方とかで、寝たきり、歩行困難、認知症などで外出自体にリスクが高い方などです。

ですので、おそらく訪問診療では上記のような患者さんに治験に参加してもらうことになるかと思われます。たとえば癌の看取り状態の患者さんに延命の可能性を期待して訪問治験を行う。これはあるかもしれません。ただ寝たきりの患者さんや認知症の方等に治験を紹介するのは非常に神経を注ぐことになるかと思います。

訪問診療で治験を行うことの注意

なので、私は現時点でこれをこなすスーパー訪問CRCがどれくらいいるのかなって心配になるのです。治験の根本的な考え方は【自由意思】、自分（代諾者も含めて）が受ける医療の選択、これをしっかり確保しての治験実施。すごくシビアに感じます。

ないと思いますが一件でも発生したら業界自体が脅かされる怖いことは、

・外来診療と違い、わざわざ訪問診療してくれている先生からの相談に断れなかった

・本来、訪問診療ってほどでない方を訪問診療にしてしまい、訪問治験をしてもらった

・本来、通院困難な方が治験の検査の為に連れまわされて体調を崩した

とかの訴えがあったらアウトですね。

ホントのホントの個人的な意見ですが

私のホントにホントの個人的な意見ですが、治験の紹介は一般公募であるべきだと思っています。それは、たまたま自分の主治医になった医師が治験を担当していたから参加するではなく、治験も患者さんの治療を含めた未来への選択肢として選んでほしいからです。いろいろな情報に触れる中で【自由意思】に基づいて、どう自分（もしくは家族）の病気に向き合うかを決めてほしいのです。（じゃないとトラブルも多々出るし）

なので、一部の訪問治験を行っている施設がある、ではなく、訪問診療をしているけどその中でこの治験に参加できないかと本人（家族）から積極的に介在していくような社会になってほしいものです。認知症で本人の意思は厳しいですが．．．。

ちなみに訪問治験で儲けるのってまだまだ難しそうな気がしています。というのは外来診療と比べると訪問診療で1人の医師が診る患者数ってかなり少ないから（広く浅くでなく、深く狭く）。その中で治験のクライテリアを満たした人を探すのは難しいそう。（特にシビアな病気の場合、基準がえらく厳しいはず、比較的シビアでない病気なら通院患者さんで見た方がたくさんこなせる）

逆にシビアな疾患で、1症例が非常に大事って治験の場合はむしろ一般公募で該当者がいたらその人の訪問診療主治医に治験に参加してもらう交渉にいくってのがあるべき姿じゃないかなって思ってます。

手前味噌ですが、そういう患者（家族）、主治医、CRC、クライアントの調整はできるような、できないような。